Brustverkleinerung bei der DAK-Gesundheit: Antrag und Kostenübernahme
Die DAK-Gesundheit ist eine der großen bundesweiten Ersatzkassen. Die DAK entscheidet nach denselben gesetzlichen Regeln wie alle gesetzlichen Kassen. Entscheidend ist, dass die Beschwerden ärztlich belegt sind und andere Behandlungen nicht ausgereicht haben. Hier steht, welche Unterlagen Sie brauchen und wie der Antrag abläuft.
Was Sie über die DAK wissen sollten
Die DAK-Gesundheit bearbeitet Anträge bundesweit nach einheitlichen Vorgaben. Unterlagen können Sie per Post, in einer Geschäftsstelle oder digital über die App einreichen. Bewahren Sie die Eingangsbestätigung auf, denn ab dem Eingang läuft die Entscheidungsfrist. Wenn Ihnen Unterlagen fehlen, fordert die DAK sie nach; die Frist verlängert sich dadurch nicht automatisch.
Voraussetzungen
Die Kasse zahlt eine Brustverkleinerung, wenn die Brustgröße eine Krankheit verursacht oder verschlimmert. Typische Belege sind:
- dauerhafte Schmerzen in Nacken, Schultern oder Rücken, orthopädisch dokumentiert
- Einschnürungen durch die BH-Träger
- wiederkehrende Hautentzündungen in der Unterbrustfalte
- Behandlungen ohne Operation über mindestens sechs Monate, die nicht geholfen haben, zum Beispiel Physiotherapie unter fachärztlicher Kontrolle1
- bei einem BMI über 30 zuerst eine Gewichtsreduktion2
Ein seelischer Leidensdruck allein reicht nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts nicht aus3. Er kann den Antrag aber ergänzen.
Diese Unterlagen braucht der Antrag
- formloses Anschreiben mit der Bitte um Kostenübernahme
- Befund und OP-Plan einer Fachärztin oder eines Facharztes für Plastische Chirurgie, mit geschätztem Resektionsgewicht je Seite; der Medizinische Dienst erwartet mindestens 1 Prozent des Körpergewichts pro Seite4
- orthopädischer Befund, möglichst mit Röntgenbild
- Nachweise über Physiotherapie oder andere Behandlungen
- bei Hautproblemen ein dermatologischer Befund
- Fotos, wenn die Kasse oder die Praxis sie anfordert
Eine Vorlage für das Anschreiben finden Sie im Musterantrag auf Kostenübernahme.
Antrag Schritt für Schritt
- Beschwerden über mehrere Monate ärztlich dokumentieren lassen.
- Beratung bei einer Praxis für Plastische Chirurgie, Befund und OP-Plan anfordern.
- Antrag mit allen Anlagen an die DAK schicken, am besten per Einschreiben oder mit Eingangsbestätigung.
- Frist notieren: Die Kasse muss innerhalb von drei Wochen entscheiden, mit Gutachten des Medizinischen Dienstes innerhalb von fünf Wochen5. Kann sie die Frist nicht einhalten, muss sie Ihnen das schriftlich und mit Begründung mitteilen.
- Erst nach der schriftlichen Bewilligung den OP-Termin festmachen.
Die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst
Anträge auf Brustverkleinerung gehören zu den häufigsten Begutachtungsanlässen des Medizinischen Dienstes in der Plastischen Chirurgie6. Auch die DAK häufig den Medizinischen Dienst ein. Er prüft meist nach Aktenlage, gelegentlich mit persönlicher Untersuchung. Je vollständiger die Unterlagen sind, desto seltener ist ein zusätzlicher Termin nötig. Bitten Sie Ihre Kasse um eine Kopie des Gutachtens, wenn der Antrag abgelehnt wird.
Bei Ablehnung: Widerspruch
Gegen einen ablehnenden Bescheid können Sie innerhalb eines Monats schriftlich Widerspruch einlegen7. Ein kurzer Satz reicht, um die Frist zu wahren, die Begründung kann nachgereicht werden. Sinnvoll sind ein zweiter Facharztbefund und Belege über die Behandlungen seit dem Antrag. Bleibt die Kasse bei der Ablehnung, steht der Weg zum Sozialgericht offen, das Verfahren ist für Versicherte gerichtskostenfrei8.
Mehr zu Belegen und Ablauf bei allen Kassen steht im Ratgeber Brustverkleinerung auf Kassenkosten. Erfahrungen anderer Patientinnen finden Sie unter Brustverkleinerung Erfahrungen.
Quellen
- Medizinischer Dienst Bund: Begutachtungsleitfaden Plastisch-chirurgische Eingriffe an der Brust und Straffungsoperationen, Stand 02.12.2024, Kapitel 4.4, S. 49 bis 50
- Medizinischer Dienst Bund: Begutachtungsleitfaden Plastisch-chirurgische Eingriffe an der Brust und Straffungsoperationen, Stand 02.12.2024, Kapitel 4.4, S. 51
- Medizinischer Dienst Bund: Begutachtungsleitfaden Plastisch-chirurgische Eingriffe an der Brust und Straffungsoperationen, Stand 02.12.2024, Kapitel 2.2, S. 17 (zitiert BSG, 1 RK 14/92 vom 10.02.1993)
- Medizinischer Dienst Bund: Begutachtungsleitfaden Plastisch-chirurgische Eingriffe an der Brust und Straffungsoperationen, Stand 02.12.2024, Kapitel 4.4, S. 48
- § 13 Abs. 3a SGB V
- Medizinischer Dienst Bund: Begutachtungsleitfaden Plastisch-chirurgische Eingriffe an der Brust und Straffungsoperationen, Stand 02.12.2024, Kapitel 4.4, S. 45
- § 84 Abs. 1 SGG
- § 183 SGG
- § 39 Abs. 4 in Verbindung mit § 61 Satz 2 SGB V
- § 108 SGB V
Häufig gestellte Fragen
Wie lange dauert die Entscheidung der DAK?
Drei Wochen, wenn der Medizinische Dienst beteiligt ist fünf Wochen. Die Frist beginnt mit dem Eingang des Antrags.
Übernimmt die DAK auch eine Bruststraffung?
Eine reine Straffung nicht. Bei einer bewilligten Verkleinerung wird die Brust aber immer mit gestrafft. Mehr dazu unter Bruststraffung und Krankenkasse.
Was muss ich selbst bezahlen?
Bei einem Klinikaufenthalt die gesetzliche Zuzahlung von 10 Euro pro Tag, höchstens für 28 Tage im Kalenderjahr9.
Darf ich mir die Klinik aussuchen?
Die Kasse bezahlt die Operation in einem zugelassenen Krankenhaus10. Reine Privatkliniken rechnen in der Regel nicht mit der gesetzlichen Kasse ab. Fragen Sie in der Praxis vorher nach.
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