Tubuläre Brust und Krankenkasse: wann die Kasse zahlt
Die tubuläre Brust ist eine angeborene Formvariante. Viele Betroffene gehen davon aus, dass die Krankenkasse die Korrektur deshalb bezahlt. In der Praxis ist das selten der Fall. Hier steht, warum, in welchen Ausnahmen ein Antrag Sinn ergibt und was Sie als Selbstzahlerin erwartet.
Der Grundsatz
Die gesetzliche Krankenkasse zahlt eine Behandlung, wenn eine Krankheit vorliegt6. Eine Formabweichung ist nach der Rechtsprechung nur dann eine Krankheit, wenn sie eine Körperfunktion beeinträchtigt oder entstellend wirkt. Zusätzlich muss die Operation geeignet sein, diese Beeinträchtigung zu beheben.
Für die tubuläre Brust zieht der Medizinische Dienst daraus eine klare Folgerung: Bei einer symmetrischen tubulären Brustveränderung besteht in der Regel keine Leistungspflicht der Kasse1. Wie die Fehlbildung entsteht und wie sie operativ korrigiert wird, erklärt der Ratgeber Tubuläre Brust.
Was Gerichte entschieden haben
Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat in einem Fall mit ausgeprägter tubulärer Brust auf beiden Seiten und zusätzlicher Asymmetrie eine Leistungspflicht der Kasse verneint (Az. L 11 KR 466/2017). Dass die Klägerin nicht stillen konnte, änderte daran nichts, weil der Brustaufbau dieses Problem nicht behebt2.
Eine Entstellung an Körperstellen, die üblicherweise von Kleidung bedeckt sind, erkennt das Bundessozialgericht nur in eng begrenzten Ausnahmen an. Die Auffälligkeit muss so schwer sein, dass sie selbst im privaten Bereich die Teilhabe nahezu ausschließt. Maßgeblich ist dabei die objektiv zu erwartende Reaktion, nicht das eigene Empfinden3. Eine seelische Belastung allein begründet keinen Anspruch auf eine Operation4.
Sonderfall deutliche Asymmetrie
Viele tubuläre Brüste sind ungleich groß. Leichte Unterschiede gelten als Normvariante, im Durchschnitt unterscheiden sich die Brüste um etwa 5 Prozent5. Auch bei deutlicher Asymmetrie prüft der Medizinische Dienst nach denselben Kriterien: Funktionsstörung oder Entstellung. Einzelne Landessozialgerichte haben in Asymmetriefällen anders entschieden als die Mehrheit, das sind aber Einzelfälle.
Anders liegt der Fall, wenn die Asymmetrie Folge einer ärztlich behandelten Erkrankung ist, etwa nach Brustkrebs. Dann geht es um eine Wiederherstellung, die die Kasse regelmäßig übernimmt. Mehr dazu im Ratgeber Brustrekonstruktion.
Wenn Sie trotzdem einen Antrag stellen
Ein Antrag kostet nichts. Er hat aber nur Aussicht, wenn mehr vorliegt als die Form der Brust. Lassen Sie von Ihrer Praxis für Plastische Chirurgie und gegebenenfalls von Ihrer Gynäkologin dokumentieren:
- Diagnose und Typ der tubulären Brust mit Fotos
- Ausmaß einer Asymmetrie, möglichst mit Volumenangabe
- konkrete körperliche Beschwerden, falls vorhanden
- den geplanten Eingriff und warum er diese Beschwerden behebt
Die Kasse muss innerhalb von drei Wochen entscheiden, mit Gutachten des Medizinischen Dienstes innerhalb von fünf Wochen. Wie Sie nach einer Ablehnung vorgehen, steht im Ratgeber Widerspruch gegen die Ablehnung. Er ist für die Brustverkleinerung geschrieben, Fristen und Ablauf gelten aber genauso.
Kosten als Selbstzahlerin
Die Korrektur einer tubulären Brust kostet als Selbstzahlerleistung ab 4.000 Euro mit Eigenfett und ab 5.000 Euro mit Implantaten. Werden mehrere Verfahren kombiniert, liegt der Preis höher. Einen Überblick über Implantate gibt der Ratgeber Brustimplantate, zum Eigenfett der Ratgeber Brustimplantate oder Eigenfett.
Quellen
- Medizinischer Dienst Bund: Begutachtungsleitfaden Plastisch-chirurgische Eingriffe an der Brust und Straffungsoperationen, Stand 02.12.2024, Kapitel 4.1, S. 29
- Medizinischer Dienst Bund: Begutachtungsleitfaden Plastisch-chirurgische Eingriffe an der Brust und Straffungsoperationen, Stand 02.12.2024, Kapitel 2.3.3, S. 23
- Medizinischer Dienst Bund: Begutachtungsleitfaden Plastisch-chirurgische Eingriffe an der Brust und Straffungsoperationen, Stand 02.12.2024, Kapitel 2.2, S. 18 (BSG, B 1 KR 3/21 R vom 10.03.2022)
- Medizinischer Dienst Bund: Begutachtungsleitfaden Plastisch-chirurgische Eingriffe an der Brust und Straffungsoperationen, Stand 02.12.2024, Kapitel 2.2, S. 18
- Medizinischer Dienst Bund: Begutachtungsleitfaden Plastisch-chirurgische Eingriffe an der Brust und Straffungsoperationen, Stand 02.12.2024, Kapitel 4.5, S. 52
- § 27 Abs. 1 SGB V
Häufig gestellte Fragen
Zahlt die Krankenkasse die Korrektur einer tubulären Brust?
In der Regel nicht. Der Medizinische Dienst sieht bei einer symmetrischen tubulären Brust grundsätzlich keine Leistungspflicht. Ausnahmen setzen eine Funktionsstörung oder eine objektive Entstellung voraus.
Ist die tubuläre Brust eine Krankheit?
Medizinisch ist sie eine angeborene Formvariante. Im Sinne der Krankenversicherung gilt sie nur als Krankheit, wenn sie eine Funktion beeinträchtigt oder entstellend wirkt.
Hilft ein psychologisches Gutachten?
Allein nicht. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts begründet eine seelische Belastung keinen Anspruch auf eine Operation an der Brust.
Was kostet die Korrektur privat?
Ab 4.000 Euro mit Eigenfett und ab 5.000 Euro mit Implantaten.
Weitere Artikel
Mentor Implantate: Memory Gel, MemoryShape & Kosten
Mentor Brustimplantate, MemoryGel & MemoryShape von Johnson & Johnson. Qualität, Sicherheit & Kosten im Überbl…
Mehr erfahren →Plastische Chirurgen München
Empfohlene Plastische Chirurgen in München: zertifizierte Fachärzte, Auswahl-Kriterien, typische Kosten und Ti…
Mehr erfahren →Brustverkleinerung Kosten: privat ab 4.000 € oder Kasse
Was kostet eine Brustverkleinerung? Privat ab 4.000 €, mit Kassenbewilligung nur die Zuzahlung. Kostenbestandt…
Mehr erfahren →Gynäkomastie Heilungsverlauf
Heilungsverlauf nach Gynäkomastie-OP: Kompressionsweste, Sportpause und Endergebnis Phase für Phase.
Mehr erfahren →
